“Doctor, ¿me voy a morir?” / Guillermo Ruiz Argüelles, científico

Voces en los días del coronavirus

Texto publicado originalmente en la revista Medicina Interna (México, 2021), actualmente en prensa

 Fotografìa de Andrés Lobato

Una pregunta difícil para los internistas…

A los médicos quienes tratamos personas con enfermedades graves, con frecuencia nos asedian con preguntas; una de ellas, es: Doctor… ¿me voy a morir?

Esta pregunta es relativamente frecuente en la práctica clínica de la medicina interna, la hematología, oncología, nefrología, cardiología y otras especialidades en las que se atienden pacientes muy graves, muy enfermos o con pocas posibilidades de obtener una curación total. Siempre que un paciente nos hace esta pregunta, respondemos: “Sí, usted se va a morir… y yo también me voy a morir, y la persona quien lo acompaña también se va a morir...”. Y agregamos… La pregunta en realidad debiera ser… ¿cuándo y cómo me voy a morir?”, y la respuesta podría ser: “Nadie sabe cuándo se va a morir, pero usted debe entender que mi labor, ahora que usted me ha solicitado ayudarlo en el cuidado de su salud, es mantenerlo vivo el mayor tiempo posible y en las mejores condiciones posibles”.

Voces en los días del coronavirus 2020

“Rajarse bajo la presión”/Guillermo Ruiz Argüelles, científico

La gente piensa equivocadamente que los médicos luchamos en contra de la muerte de los pacientes; la muerte nos alcanzará tarde o temprano, a todos quienes estamos en la superficie de la tierra. Para nosotros los médicos, la labor debiera concentrarse en procurar al paciente quien nos favorece con su confianza, la supervivencia más larga en las mejores condiciones posibles; y las mejores condiciones posibles incluyen el bienestar físico, económico, moral, familiar, etc.

A lo largo de nuestras vidas como médicos quienes nos enfrentamos a este tipo de pacientes, nos hemos encontrado con médicos quienes claramente ignoran las ideas expresadas con anterioridad; a continuación, la descripción de algunos de ellos:

1. Médicos quienes se involucran en “encarnizamiento, ensañamiento, furor u obstinación terapéutica”. Con estas denominaciones se designa la actitud del médico quien, ante la certeza moral que le dan sus conocimientos de que las curas o los remedios de cualquier naturaleza ya no proporcionan beneficio al enfermo y sólo sirven para prolongar su agonía inútilmente, se obstina en continuar el tratamiento y no deja que la naturaleza siga su curso. Esta actitud es consecuencia de un exceso de celo mal fundamentado, derivado del deseo de los médicos y los profesionales de la salud en general de tratar de evitar la muerte a toda costa, sin renunciar a ningún medio, ordinario o extraordinario, proporcionado o no, aunque eso haga más penosa la situación del moribundo. Ignorando la calidad de vida de los pacientes, este tipo de médicos sólo prolongan la agonía de las personas; estos individuos se ubican preferentemente en unidades de cuidados intensivos y perjudican las muertes dignas. Los hospitales debieran ser sitios para recuperar la salud, no lugares para fallecer.

1. Médicos quienes indican tratamientos con fármacos novedosos, casi siempre muy caros. Estas personas se convierten en los llamados “líderes de opinión” o, aún peor, en expertos en obtener recompensas personales tales como apoyo de las compañías farmacéuticas para asistir a reuniones médicas u otras actividades. Estas personas, habitualmente médicos jóvenes, buscan reconocimiento y éxito económico rápido, son expertos en encontrar indicaciones de tratamientos sofisticados y costosos incluso en casos que no requieren tratamiento alguno (1-4); muchos de ellos creen que por participar en “foros” con sesgos meramente comerciales, se convierten en científicos verdaderos. Las compañías farmacéuticas tienen bien identificados a estos “jilgueros”, quienes repiten la información proporcionada por las mismas empresas a cambio de recompensas casi siempre económicas. Los gastos desperdiciados en los costos de la atención médica se reconocen cada vez más como una causa de daño a los pacientes y de incremento en los costos de la atención médica. En 2010, el Institute of Medicine llamó la atención sobre el problema, sugiriendo que muchos servicios médicos innecesarios son la causa principal del desperdicio en los gastos crecientes de la atención médica en los Estados Unidos de Norteamérica (4). Al decidir emplear los tratamientos novedosos y cada vez más costosos, se prolonga la vida de los pacientes en días o semanas, a cambo de inducir la llamada “toxicidad financiera” a los pacientes y a sus familiares. Este tipo de médicos se ubican en cursos de entrenamiento para conferencistas, los llamados “advisory boards” (grupos de asesores), reuniones de expertos, reuniones “cumbre”, etc. (5)

1. Médicos quienes insisten en internar a los pacientes, aun cuando no sea necesario. Como resultado de las interacciones actuales de los médicos con los hospitales, un gran número de médicos en la época actual son obligados a internar a pacientes quienes podrían ser manejados de manera ambulatoria. Son bien conocidos los casos de la relación inversa entre el número de internamientos al hospital de un médico y el costo de la renta de su consultorio “…voy a internar al paciente para estudiarlo…”. Además de gastos innecesarios para los pacientes, los internamientos incrementan en forma considerable los riesgos de complicaciones nosocomiales como las infecciones y las caídas; las decisiones de admitir a los pacientes al hospital debieran siempre tener en cuenta el bienestar integral del paciente y su familia, incluyendo el bienestar económico (6). Este tipo de médicos se localizan casi siempre en los hospitales con torres de consultorios adyacentes; se pasean por los servicios de urgencias de los hospitales buscando presas y habitualmente gozan de muchos privilegios en los mismos hospitales, a veces a pesar de conductas poco profesionales de muchos de ellos… “si ingresa pacientes al hospital, le toleramos hasta conductas no precisamente éticas…”.

1. Médicos que “sobretratan” a los pacientes. El uso de tratamientos excesivos o innecesarios en ciertos grupos de pacientes se considera “sobretratamiento”. De acuerdo al National Cancer Institute de los Estados Unidos de Norteamérica, el término se refiere el tratamiento del cáncer que se hubiera controlado de manera espontánea o que nunca hubiera causado síntomas. Los prototipos de este tipo de cánceres son los de próstata y de tiroides, que se identifican habitualmente por medio de algún estudio de laboratorio o gabinete y cuyo tratamiento puede conducir a problemas o efectos adversos, de los tratamientos que no eran necesarios. Las víctimas de los “sobretratamientos” pueden ser cualquier persona, desde los primeros hasta los últimos días de su vida. En un artículo recientemente publicado por autores japoneses (3) se encuentra un ejemplo claro de esta aseveración: Describe las características de hombres añosos con cáncer de próstata y analiza la supervivencia de acuerdo al estadio y grado de agresividad del tumor. El análisis de los datos concluye que el 58% de los hombres añosos con cáncer de próstata localizado fueron víctimas del “sobretratamiento” (3).

Consideramos que el decidir el empleo de tratamientos o los internamientos de los pacientes debe siempre ser responsabilidad de los médicos, estando conscientes de la relación costo-beneficio de las acciones médicas y priorizando siempre el bienestar integral de los pacientes y de su entorno, incluyendo aspectos económicos, morales y familiares (7), y nunca olvidando que cada paciente tiene derecho a una muerte digna.

Si otro tipo de motivos conduce a la toma de decisiones médicas – como los señalados con anterioridad – los médicos no serán capaces de ofrecer una respuesta adecuada y sincera a la pregunta que con frecuencia nos hacen: “Doctor… ¿me voy a morir?

Y sí, mi amigo, todos nos vamos a morir…

Referencias:

• Cruz-Mora A, Murrieta-Alvarez I, Olivares-Gazca JC, et al. Up to half of patients diagnosed with chronic lymphocytic leukemia in México may not require treatment. Hematology 2020; 25:156-159
• Murrieta-Álvarez I, Steensma DP, Olivares-Gazca JC, et al. Treatment of persons with multiple myeloma in underprivileged circumstances: Real-world data from a single institution. Acta Haematol 2020:1-7
• Masaoka H, Ito H, Yokomizo A, Eto M, Matsuo K. Potential overtreatment among men aged 80 years and older with localized prostate cancer in Japan. Cancer Sci 2017; 108: 1673-80
• Lyu H, Xu T, Brotman D, et al. Overtreatment in the United States. PLoS One 2017: 6:12: e0181970.
• Ruiz-Argüelles GJ. A new breed in the teaching of medicine: Paid lecturers, trainers or speakers. Acta Haematol 2016;135:191-2.
• Ruiz-Argüelles GJ. Outpatient programs of myeloablative chemotherapy, autologous and allogeneic bone marrow transplantation. Haematologica 2000; 85:1233.
• Ruiz-Argüelles GJ. Factors involved in the selection of treatment in patients with hematological malignancies. Acta Haematol 2019;141:54